自拍偷拍]藝校兩女生自慰裸聊視頻 规培临床手段：中心静脉置管术全攻略之锁骨下静脉穿刺置管术（3）

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在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之颈内静脉穿刺置管术，这期主要讲锁骨下静脉穿刺置管术。

简版操作格局（书写操作记载）

患者取横卧位，肩下垫薄枕，肩外展，将患者头转向对侧。及第右侧锁骨中外（内）1/3交点的锁骨下1cm内为穿刺点，针与锁骨呈35º-40º角，穿刺标的由为针尖与同侧胸锁枢纽与额平面呈35º-40º角。戴无菌手套，以穿刺点为中心惯例消毒皮肤，铺无菌洞巾。详情插入导管长度。选用 5ml 的 2％利多卡因进行局部麻醉。5ml打针器抽少许生理盐水，接防逆棒穿刺针。穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿。用5ml打针器接穿刺针延试穿刺点进针标的行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度象征无损害导丝，然后渐渐连打针器沿途拔出穿刺针。膨胀器膨胀皮肤，经导丝插入导管，长度约14-16cm。拔出导丝，接打针器回抽血液，推注少许生理盐水，接肝素帽。缝合固定导管，消毒穿刺点，贴透明敷贴。操作家：XXX医生。

锁骨下静脉穿刺置管术格局

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1.患者准备：最初详情相宜适合症，然后进行术弁言语、获得知情情愿、争取患者合营，必要时条目患者清洁穿刺部位。

2.操作家准备：排查禁忌症、筛查置管穷苦情况、作念好洗手、穿衣、戴帽及合营者准备。

3.物品准备：中心静脉置管穿刺包一个（包含无菌手套、穿刺针、扩皮器、导丝、导管、5ml打针器、孔巾、刀片），2%利多卡因、5-10ml打针器、250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管、碘伏或其它消毒液、无菌手术衣、口罩、帽子。

4.体位准备：惯例横卧位，病号服折叠条状垫于患者两侧肩胛骨之间，头后仰偏向对侧，同侧上臂外展。

5.消毒：术者穿无菌衣，绽放穿刺包，戴无菌手套，以穿刺部位为中心，局部皮肤以碘伏或其它消毒液消毒15cm以上界限，待干。

6.铺巾：消毒后铺无菌单，铺巾时应以无菌巾隐敝患者全身，只闪现操作部位。防备按照步履践诺、无菌操作，最猛进度减少患者感染风险。

7.局部麻醉：穿刺点用2%利多卡因溶液局部麻醉，必要时予全身静脉麻醉。

8.穿刺点的聘用（定点）：

穿刺点的聘用和穿刺标的畸形进击，径直决定穿刺到手与否，关联词患者的体型、体位、肩位等变化会影响穿刺点的聘用。

穿刺点基本是以锁骨为体表标识的，有中点、中内1/3和中外1/3三个基点，然后因东说念主而异选用下移和表里迁移穿刺点。

凭据穿刺点位置不同分为锁骨上入路和锁骨下入路两种。

锁骨上入路：病东说念主肩部垫高自拍偷拍]藝校兩女生自慰裸聊視頻，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。

锁骨下入路：最常见，两个常用皮肤插管部位之一：在锁骨内侧和中三分之一交壤处低于锁骨 1 至 2 厘米，或在中点仅低于锁骨。针沿冠状（额状）平面向内侧鼓动 - 锁骨下缘- 朝向胸骨切迹。在第一个部位，底下的第一根肋骨不错防护气胸。在第二个部位（锁骨中点），需要较少的辛苦来保合手使针头保合手在冠状平面的浅插入角度。

与左侧比拟，右侧锁骨下插管恐怕更受宥恕，因为它闪避了胸导管，况兼右侧胸膜偏激低于左侧。恐怕首选左插管（尤其是肺动脉导管插入术），因为它提供了一条直达上腔静脉的径直、角度较小的旅途，减少了颈内静脉导管插入缺陷的契机。

9.穿刺：防备进针标的、角度和速率

锁骨上入路法：

进针标的：以在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针插手锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保合手水平或略上前偏15°指向胸锁枢纽前进，时时进针1.5～2.0cm即可插足静脉。

在进针经由中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。

锁骨下入路法（最常用）：

进针标的： 将最连合床头的食指尖放在胸骨切迹上，将拇指放在锁骨的中点。将手术用针（局部麻醉针、取针针和诱掖针）在紧靠锁骨中点下方（或在锁骨内侧和中三分之一的交壤处下方 1 至 2 厘米处）以一个小角度插入皮肤，况兼——绕过锁骨下方——对准胸骨切迹（就是针标的指向食指尖）。

您可能需要在针头插入点侧面的皮肤上向下推，以保合手打针器和针头所需的险些水平的标的。

防备：个东说念主的警戒更倾向于锁骨中外1/3处（即使锁骨外转角处），因中点、中内1/3处很容易触际遇锁骨（尤其是锁骨很大的患者）。假如进针几次没穿中血管，那就要换一下进针点，因为每个东说念主血管剖解位置有所各别，一般是往锁骨外一丝，关联词太向锁骨外很容易穿中动脉，是以要是第一种传中动脉，第二种就要往锁骨靠内部一丝了。

10.分裂动静脉：

进针经由中边进针边回抽，有肆虐感后回抽到血液后暗示血管穿刺到手，关联词要判断是动脉依然静脉。如见暗红色回血，讲解针尖已插足静脉内，如弗成详情是否为静脉，可拔出打针器，保留针头，不雅察血液流出速率。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉， 应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。

不雅色法

静脉血暗红，动脉血较鲜红。使用此法时，患者若吸入高浓度氧气或贫血严重，易使静脉血也偏鲜红，增多不雅色判断纰缪；同理，若患者氧合差或血色素极低，易使动脉血偏暗红。

测压法

将测压针插入穿刺针尾部，如未见搏动性出血，请示静脉可能性大，但严重休克致动脉压极低时，即使误穿动脉也可无搏动性出血；插入测压针，如有血液溢出请示动脉可能性大，需防备，部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上格局不易判断时，使用输液法判断动静脉。输液法

使用生理盐水输液，插入输液后，滴注畅达，请示为静脉。插入输液后，滴注住手以至血液反流，请示为动脉。

11.置入导丝：

穿刺到手后，详情为静脉血后，保合手穿刺针固定，置入导丝，防备导丝头端与针尖标的一致；渐渐放弃，遇阻力，停驻检讨，宁可璧还重进。

穿刺针的导丝置入不应擢升2格即20cm，穿刺套管+穿刺针的导丝不应擢升3格即30cm。

12.扩皮：沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，不错小尖刀侧切小口。

13.置入导管：将导管沿导丝置入颈内静脉，置入深度一般为 14～16cm。应先固定导丝近端，防护导丝插足过深，并渐渐置入导管，直至导丝能伸出导管尾端；再固定导丝尾端，防护导丝置入血管内，边进导管边退导丝。

14固定导管：

沿导丝置导管后拔出导丝，回抽血判断导管是否畅达，稀肝素水封管，缝合固定，再以敷料隐敝包扎。

15.术后处罚：

（1）保举置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。

（2）不雅察患者生命体征，有无呼吸穷苦、血肿等并发症。

（3）记载导管置入的深度、本领等信息。

（4）如期对导管进行顾问自拍偷拍]藝校兩女生自慰裸聊視頻，更换敷料，冲管、封管等。

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